Welchen Stellenwert hat das tiefe antero-inferiore Portal?

Die arthroskopische Refixation der antero-inferioren Labrumläsion stellt den häufigsten Eingriff bei traumatischer ventraler Instabilität amSchultergelenk dar. Seit einigen Jahren verwenden wir hierfür ein tiefes antero-inferiores Portal. Im Folgenden beleuchten wir diese Technik anhand einer Literaturrecherche.

Luxationen des Schultergelenks stellen die häufigste Gelenkluxation dar. In den USA wurde die Inzidenz mit 23,9 pro 100000 pro Jahr für alle Verrenkungsformen beziffert,¹ wobei die Luxation nach antero-inferior mit über 90% die häufigste ist. Durch den Verlust der Gelenkskongruenz entstehen häufig substanzielle Verletzungen an Knochen und Weichteilen, weshalb es häufig zu den typischen antero-inferioren Labrumschäden kommt, die A.Bankart bereits Anfang des 20. Jahrhunderts beschrieben hat.² Diese beeinflussen – neben weiteren Faktoren, wie vorhandenen knöchernen Defekten, Patientenalter, beruflichen oder sportlichen Schulterbelastungen, Anzahl der Luxationen oder auch anlagebedingten Faktoren, wie z.B. Kollagenosen – das Risiko für eine erneute Verrenkung. In weiterer Folge bleibt das Reluxationsrisiko individuell zu bewerten. Bei entsprechendem Risikoprofil kann die operative Versorgung auch nach Erstluxation sinnvoll angeboten werden.³

Epidemiologisch handelt es sich vorwiegend um junge, männliche Patienten mit sportlichem Hintergrund. Das Reluxationsrisiko ist hier mit >70% überdurchschnittlich hoch.⁴ In dieser Patientengruppe steht die antero-inferiore Labrumläsion einer viel geringeren Anzahl traumatischer Rotatorenmanschettenverletzungen gegenüber.

Therapeutisch stellt die arthroskopische Refixation des Kapsel-Labrum-Komplexes derzeit den Goldstandard dar. Diese wird mit unterschiedlichen Knochenankern durchgeführt.

Um den ventro-kaudalen Kapsel-Labrum-Ligament-Komplex (KLL) adressieren und die Anker im korrekten Winkel einbringen zu können, wird im Unfallkrankenhaus Salzburg standardmäßig ein sogenanntes 05:30-Portal angelegt. Dadurch sind ein einfacheres Fassen des KLL sowie eine sichere Platzierung des ersten Ankers möglich (Abb.1,2). Die Positionierung des tiefsten Ankers mittels eines anterioren Portals kranial der Subscapularissehne führt häufiger zu technischen Schwierigkeiten, insbesondere zu einer höheren Rate an Ankerperforationen mit negativem Effekt auf die mechanischen Eigenschaften des Konstrukts.^5–7

Das 05:30-Portal führt gemäß der Anatomie durch den Musculus subscapularis, vergleichbar mit einem Subscapularissplit in der offenen Technik.

Die ersten Beschreibungen eines tiefen transmuskulären Portals stammen aus der Mitte der 1990er-Jahre, unter anderem von einer Gruppe um H. Resch. Bereits hier wurden 264 Patienten mit dieser Technik operiert und 98 davon nach 35Monaten mit guten klinischen Ergebnissen, einer Reluxationsrate von 9% (exkl. der ersten 30 Fälle: 5,7%) und ohne neurovaskuläre Komplikationen nachuntersucht.⁸

Mitte der 2000er-Jahre wurde durch die Gruppe um A. Imhoff in München das heute gebräuchliche 5:30-Portal populär. Aus einer Kohorte von über 600 operierten Patienten wurden damals 147 nach durchschnittlich 36 Monaten nachuntersucht. Es zeigten sich ebenfalls gute klinische Ergebnisse bei Reluxationsraten von 6,1% und keine neurovaskulären Komplikationen.⁹

Der M. subscapularis ist als Teil des antero-posterioren „Force Couples“ ein wichtiger, aktiver Stabilisator des Glenohumeralgelenks. Untersuchungen der postoperativen morphologischen Integrität und Funktion wurden bereits durchgeführt. In einer Arbeit von Buchmann et al. konnte bei einem durchschnittlichen Follow-up von 9,6 Jahren kein postoperatives Kraftdefizit im Seitenvergleich festgestellt werden. Auch die MRT-Untersuchungen zeigten keine signifikante Verminderung des Muskelvolumens oder Vermehrung fettiger Infiltration des M. subscapularis. Die Integrität der Sehne im Portalbereich wurde als erhalten beschrieben.¹⁰ Auch im direkten Vergleich zu einem anterioren Portal über der Subscapularissehne wurde kein signifikanter Unterschied bezüglich der Subscapularisfunktion gefunden.¹¹

Methode

Durchgeführt wird die Refixation des KLL in Beach-Chair-Lagerung mit mechanischem Armhalter in 3-Portal-Technik, unter Zuhilfenahme von zwei Kanülen (Abb.3, 4).

Nach Anlage eines posterioren Optikportals wird nach dem standardisierten diagnostischen Rundgang ein antero-superiores Portal medial der langen Bizepssehne unter Sicht angelegt. Die Anlage des tiefen anterio-inferioren Portals erfolgt ebenso unter Sicht im mittleren Drittel des M. subscapularis, deutlich distal des Processus coracoideus.

Zuerst wird der inferiore Anker gesetzt. Nach Mobilisierung des KLL wird dieser mit einer Fasszange angehoben, mit einem Perforationsgerät (z.B. „SutureLasso“) durchstochen und mit einem Faden beziehungsweise Tape angeschlungen. Hier folgen wir dem „Suture first“-Prinzip. Entscheidend ist es, einen zusätzlichen Kapselshift von inferior nach superior zu erreichen und den anterioren Schenkel des inferioren glenohumeralen Ligaments (aIGHL) zu raffen, um dessen Wirkung vor allem in der kritischen ABER-Position wiederherzustellen.

Die gute Erreichbarkeit der inferioren Kapsel mit dem Perforationsgerät ist ein weiterer Vorteil des tiefen antero-inferioren Portals. Die effektive Refixation ist gerade an diesem Glenoidabschnitt besonders wichtig, um einer antero-inferioren Translation des Humeruskopfes entgegenzuwirken.¹² Danach erfolgt das Setzen des Ankers in möglichst optimalem Winkel zum Glenoidrand; dieser ist abhängig von der individuellen Anatomie des Glenoids. Von uns werden mindestens 3 Fadenanker verwendet. Verneulen et al. wie auch van der Linde et al. beschreiben in ihren Arbeiten eine erhöhte Reluxationsrate bei Verwendung von weniger als 3 Ankern.^13,14

Die Positionierung der Anker erfolgt bei isolierter antero-inferiorer Kapsel-Labrum-Läsion jeweils an der 05:30-, 04:30- und 03:00-Uhr-Postition (in Bezug auf die rechte Schulter, links vice versa). Mehr als drei Anker sind bei zusätzlichen SLAP-Läsionen mit Indikation zur Refixation notwendig, welche bei etwa 20% als Begleitpathologie vorliegen.¹⁵

Bezüglich des Ankertypus verwenden wir PEEK Pushlock 2,9mm (Fa. Arthrex, Naples, Florida) gemeinsam mit Fibertapefäden (Fa. Arthrex, Naples, Florida).

Nachbehandlung

Zur Nachbehandlung wird eine Schulterarmbandage in Innenrotationsstellung für 4 Wochen angelegt, die Tag und Nacht zu tragen ist. Aktive Bewegungen bis zur Neutralposition (0° Außenrotation) sind erlaubt. Ab der 5. Woche ist sowohl eine aktive als auch passive Beübung bis zur Schmerzgrenze möglich. Nach Freigabe des Bewegungsausmaßes wird mit der Erarbeitung der endlagigen Bewegung, Zentrierungs- sowie Koordinationsübungen begonnen. Dem schließt sich die muskuläre Kräftigung an. Uneingeschränkte Belastbarkeit für Überkopftätigkeiten besteht nach 6 Monaten.

Diskussion

In der Studie von De Simoni et al. wurden die topografischen Nahverhältnisse zu kritischen Strukturen und damit ihre potenzielle Gefährdung behandelt. Hier lag der Zugang jeweils lateral des Musculus coracobrachialis und Caput breve des Biceps brachii (Distanz im Mittel 0,5cm), der Abstand zum Nervus axillaris betrug im Mittel 2,4cm und durchschnittlich 1,4cm von der A. circumflexa humeri anterior mit ihren Begleitvenen. Die Inzidenz von berichteten Nerven- oder Gefäßverletzungen wird in der Literatur insgesamt als gering beschrieben.¹⁶ Hier konnten wir bis dato ebenfalls keine zugangsassoziierten Komplikationen beobachten.

Neben der von uns verwendeten Technik des „Suture first“ wird – aufgrund von technischen Neuerungen, wie Softankern – die „Anchor first“-Technik wieder populärer. Softanker ermöglichen einerseits eine Applikation über ein gebogenes Führungsgerät, welches auch über das direkte anteriore Portal einen besseren Winkel auf das antero-inferiore Glenoid zulässt und andererseits einen noch kleineren Kanaldurchmesser, der etwas weniger Knochenverlust am Glenoid verursacht. Angeboten werden diese auch als knotenlose Variante, wobei sich hier bezüglich der mechanischen Belastbarkeit im Vergleich zur „knotenpflichtigen Variante“ in einer Studie von Lacheta et al. keine Unterschiede feststellen ließen.¹⁷ Der am Gelenk entstehende Schaden bei Ankerdislokationen ist vermutlich bei Softankern geringer als bei soliden Ankern. Auch ein Ankerbruch intra- oder postoperativ, welcher eine potenzielle Schädigung des Gelenks durch Ankerfragmente bedeuten kann, ist hier nicht zu erwarten. Zuletzt kann auch eine Reduktion von Artefakten in einer postoperativ durchgeführten Bildgebung als Vorteil gesehen werden. In unserem Haus wird aufgrund der ausgesprochen guten Erfahrungen mit soliden Ankern und ihrem einfachen Handling weiterhin darauf zurückgegriffen. Ein Vorteil des „Suture first“-Prinzips ist unserer Meinung nach die Möglichkeit, bei Bedarf noch einen zweiten Faden/ein zweites Tape zu verwenden und somit eine bessere Fixierung des antero-inferioren KLL zu erreichen. Die vom „curved design“ erwartete geringere Ankerperforationsrate konnte in einer Kadaverstudie nicht bestätigt werden.¹⁸ Die Notwendigkeit dieses Designs bei Verwendung des tiefen antero-inferioren Portals relativiert sich ohnehin. Nakagawa et al. beschreiben in einer Studie mit großem Kollektiv (n=257) keinen signifikanten Unterschied im Vergleich von soliden Ankern versus Softanker bezüglich postoperativ aufgetretener Gleonoidrandfrakturen bei Rezidivluxationen.¹⁹ Allerdings besteht ein Zusammenhang zwischen Osteolysen durch bioabsorbierbare Anker mit dem Risiko für eine postoperativen Glenoidrandfraktur, weswegen wir auf die nicht resorbierbare Variante zurückgreifen.²⁰

Zusammenfassend kann gesagt werden, dass das tiefe antero-inferiore Portal bei der operativen Behandlung der ventralen Labrumläsion eine korrekte Ankerpositionierung sowie einen guten Kapselshift bei geringer Zugangsmorbidität ermöglicht.

Literatur: