Das Karpaltunnelsyndrom – eine evidenzbasierte Empfehlung zu Diagnostik und Behandlung

Jatros

Autor:

Assoz. Prof. Priv.-Doz. Dr. Hugo Benito Kitzinger

FA für plastische, ästhetische und rekonstruktive Chirurgie Spezialisierung in Handchirurgie Leiter der Ambulanz für Handchirurgie an der klinischen Abteilung für Plastische und Rekonstruktive Chirurgie, Medizinische Universität Wien E-Mail: hugo.kitzinger@meduniwien.ac.at

23.11.2017

Das Karpaltunnelsyndrom (CTS), die Kompression des N. medianus auf Höhe des Handgelenks, ist das häufigste Kompressionssyndrom eines peripheren Nervs und gehört dadurch zur täglichen Arbeit eines handchirurgisch tätigen plastischen Chirurgen. Wenngleich in der Medizin bekanntlich viele Wege zum gleichen Ziel führen können, hat es Sinn, von Zeit zu Zeit das eigene therapeutische Vorgehen kritisch zu reflektieren und mit der evidenzbasierten Datenlage abzugleichen. <hr /> <h2>Einleitung</h2> Für die Behandlung des Karpaltunnelsyndroms gibt es eine Leitlinie der Entwicklungsstufe S3 (AWMF-Register Nr. 005/003) aus dem Jahr 2012, welche durch die Deutsche Gesellschaft für Handchirurgie und die Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie erstellt wurde, sich zurzeit aber in Überarbeitung befindet. 1 Diese Reevaluation erscheint angebracht, da neuere Entwicklungen, wie z.B. der hochauflösende Ultraschall oder die Operation in regionaler Betäubung und ohne Blutsperre/-leere (&bdquo;wide-awake approach“), in die Routine Einzug gehalten haben und entsprechend berücksichtigt werden sollten. Eine rezentere und mit 982 Seiten deutlich umfassendere Leitlinie ist die 2016 veröffentlichte &bdquo;Evidence- based Clinical Practice Guideline on Management of Carpal Tunnel Syndrome“ der American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), welche in Zusammenarbeit mit mehreren US-amerikanischen Fachgesellschaften entwickelt wurde.2 Die vorliegende Übersicht versucht, die wesentlichen Empfehlungen der deutschen und amerikanischen Leitlinien zusammenzufassen. Definition der Qualität der Evidenz Um die Qualität der Evidenz und die Stärke der Empfehlung zu bewerten, wurde das GRADE-System verwendet.3 Die Gesamtqualität jedes Endpunktes wird dabei in vier Kategorien eingestuft: hoch, moderat, niedrig und sehr niedrig. <h2>Diagnostik</h2> Würde man Kollegen fragen, welche Untersuchungen für die Diagnostik eines Karpaltunnelsyndroms durchgeführt werden sollten, würden die Antworten – je nach vertretener Fachrichtung und klinischer Erfahrung – stark variieren. Die klinische Untersuchung gilt noch immer als Goldstandard und insbesondere bei fehlenden sensiblen und motorischen Ausfällen ist die sorgfältige Anamnese entscheidend. Klinische Tests wie der Phalen-Test oder das Hoffmann-Tinel-Zeichen werden im deutschsprachigen Raum häufig angewendet, weniger gebräuchlich hingegen sind der Durkan-Test oder der von Susan Mackinnon beschriebene &bdquo;Scratch Collapse Test“.4, 5 Die Sensitivität des Phalen- Tests liegt bei 68–70 % , die Spezifität bei 73–83 % , die des Hoffmann-Tinel-Zeichens bei 20–50 % bzw. bei 76–77 % .6 Kein einziger Test ist für sich alleine genommen aussagekräftig genug, um die Diagnose eines CTS zu sichern.2 Vielmehr ist es die Kombination aus den verschiedenen Befunden und Tests, die mit der höchsten Wahrscheinlichkeit ein CTS korrekt diagnostiziert. Meinungsverschiedenheiten bestehen zu den ergänzenden Untersuchungsverfahren zur Sicherung der Diagnose eines CTS. Die elektroneurografische Untersuchung ist die am häufigsten durchgeführte Untersuchung, wenngleich ihr Stellenwert noch nicht abschließend geklärt werden konnte. Während diverse internationale Fachgesellschaften und Leitlinien, unter ihnen auch die deutsche Leitlinie, den Einsatz routinemäßig empfehlen, konnten zahlreiche Publikationen in den letzten Jahrzehnten die diagnostische Überlegenheit der Elektroneurografie im Vergleich zu den kombinierten klinischen Tests nicht bestätigen.7–9 Eine rezente Umfrage unter US-amerikanischen Handchirurgen hat ergeben, dass die meisten Kollegen auf eine Elektroneurografie verzichten bzw. sie nur anfordern, um sich für den Fall eines juristischen Nachspiels abzusichern.10 Wichtig erscheint dem Autor die Erkenntnis von Concannon et al., dass ein unauffälliger elektroneurografischer Befund keineswegs bedeutet, dass ein Patient nicht doch unter einem CTS leidet: 349 Patienten mit der klinischen Diagnose eines CTS zeigten nach operativer Intervention einen vollständigen Rückgang der Beschwerden – trotz der Tatsache, dass 13 % der Patienten präoperativ einen unauffälligen elektroneurografischen Befund hatten.11 Auch im umgekehrten Fall sollte man den Befund der Elektroneurografie im Kontext zur Klinik sehen: Einen Patienten mit pathologischem elektroneurografischem Befund, aber ohne entsprechende klinische Symptomatik würde man nicht therapieren. Die Evidenzlage zum Einsatz der Elektroneurografie in der Diagnostik eines CTS wird dementsprechend als niedrig eingestuft.2 Die bildgebenden Verfahren – in erster Linie der hochauflösende Ultraschall und die Kernspintomografie – haben ihren Stellenwert in der Diagnostik des CTS, insbesondere zum Nachweis struktureller Veränderungen im Bereich des Handgelenks. Durch den Einsatz hochfrequenter Linearsonden ist es mit dem Ultraschall möglich, neben den einzelnen Faszikeln des Nervs auch das Epi- und Perineurium darzustellen und dadurch eine neue Auflösungsqualität in der Bildgebung zu gewährleisten. Die Sensitivität des hochauflösenden Ultraschalls in der Diagnostik eines CTS beträgt 82 % , die Spezifität 92 % , die der Kernspintomografie variieren zwischen 65 und 83 % bzw. 78 und 80 % .6 Neben der höheren Sensitivität und Spezifität erfüllt der hochauflösende Ultraschall weitere Eigenschaften einer &bdquo;idealen“ Bildgebung: Er ist sicher, nicht invasiv, schmerzfrei, schnell und portabel. Aufgrund der uneinheitlichen Datenlage zu den Cut-off-Werten der gemessenen Querschnittsfläche des N. medianus, der unterschiedlichen Definition der anatomischen Landmarks zur Messung der Querschnittsfläche und der fehlenden Gewichtung der Hypervaskularität des N. medianus gibt es zum routinemäßigen Einsatz des hochauflösenden Ultraschalls aber noch keine evidenzbasierte Empfehlung. Mit dem Einsatz der teuren und zeitaufwendigen Kernspintomografie zeigt sich weder eine signifikante Verbesserung in der Diagnostik noch in der Behandlung oder im Therapieerfolg bei CTS, sodass hier eine moderate Evidenz besteht, die Kernspintomografie nicht routinemäßig in der Diagnostik des CTS einzusetzen.2 <h2>Konservative Behandlung</h2> Im Frühstadium der Erkrankung sind vor allem die nächtliche Schienung des Handgelenks und die lokale Infiltration eines Kortikoidpräparates zu empfehlen. Für beide Verfahren besteht eine hohe Evidenz,2 wenngleich die Wirksamkeit der Kortikoidinfiltration auf vier Wochen limitiert ist.12 Die Gabe von entzündungshemmenden nichtsteroidalen Medikamenten, Diuretika und Gabapentin zeigt in der Behandlung des CTS keinen signifikanten Effekt, ebenso wie die Magnetfeldtherapie, Ultraschallbehandlung oder Lasertherapie.2 <h2>Operative Behandlung</h2> Indikationen für die Operation eines CTS sind therapieresistente nächtliche Schmerzen/Parästhesien mit Schlafstörungen und/oder persistierende Sensibilitätsstörungen. Es besteht eine hohe Evidenz, dass die operative Behandlung allen konservativen Behandlungsmethoden überlegen ist.2 Auch in fortgeschrittenen Fällen mit sensiblen Störungen und Muskelatrophien profitieren die Patienten, auch noch in hohem Alter, von dem Eingriff, insbesondere was die Rückbildung der Schmerzsymptomatik und eine Verbesserung des Feingefühls anbelangt, während die Muskelatrophie meist nicht mehr reversibel ist.13 Historisch betrachtet wurde die Karpaldachspaltung in aller Regel in einem Operationssaal unter Allgemeinnarkose oder Armplexusanästhesie durchgeführt. Unter dem zunehmenden ökonomischen Druck auf das Gesundheitssystem wird die Operation heute üblicherweise ambulant oder tagesklinisch in einem Eingriffsraum durchgeführt, wodurch sich – bei gleichem Therapieerfolg – eine Kostenreduktion bis zu einem Faktor 4 erreichen lässt.14, 15 Auch für Patienten mit Komorbiditäten, wie Diabetes mellitus, einer Polyneuropathie, einer Erkrankung aus dem rheumatischen Formenkreis, Gicht oder einer Schilddrüsendysfunktion, ist ein solches Setting geeignet. So zeigte sich sechs Wochen nach operativer Dekompression in Lokalanästhesie und im Setting eines Eingriffsraums für diese Patienten ein gleiches Outcome wie für Patienten ohne Komorbiditäten.16 Anästhesie Die Karpaldachspaltung kann grundsätzlich in örtlicher Betäubung (mit oder ohne Sedierung), intravenöser Regional-, Armplexus- oder Allgemeinanästhesie durchgeführt werden. Die &bdquo;Wide awake approach“-Technik (WALANT: &bdquo;wide awake, local anesthesia, no tourniquet“) als relativ neue Alternative zu den klassischen Anästhesieverfahren erfreut sich auch in Europa einer zunehmenden Popularität.17 Die Operation erfolgt dabei in Lokalanästhesie unter Zusatz von stark verdünntem Epinephrin, wodurch auf eine Blutsperrmanschette verzichtet werden kann, was insbesondere für den nicht sedierten Patienten eine deutliche Schmerzreduktion bringt. Im ambulanten oder tagesklinischen Setting trägt diese Anästhesieform zu einer Kostenreduktion und einer gesteigerten Effizienz durch kürzere Operations- und Wechselzeiten bei gleichzeitig hoher Patientenzufriedenheit bei.18 Blutsperre/Blutleere Blutsperrmanschetten gewährleisten in der Handchirurgie ein blutarmes Operationsgebiet, werden vom wachen Patienten aber nur für eine kurze Zeit toleriert. Ralte et al. verglichen in einer randomisierten, prospektiven Studie die intraoperative Hämostase und Patientenzufriedenheit zwischen einer Patientengruppe mit Lokalanästhesie und Blutsperre bzw. mit Lokalanästhesie mit Epinephrinzusatz.19 Während beide Verfahren eine gleich effektive Hämostase gewährleisten konnten, zeigte die Patientengruppe mit Blutsperre ein signifikant höheres Schmerzlevel. Der traditionelle Einsatz einer Blutsperrmanschette für die operative Karpaldachspaltung muss daher auch im Hinblick auf die gut dokumentierte Effektivität und vor allem Sicherheit beim Einsatz von Lokalanästhetika mit Epinephrinzusatz im Handbereich kritisch hinterfragt werden.20 Im Fall der Verwendung einer Blutsperrmanschette scheint der Zeitpunkt der Öffnung, also vor oder nach dem Wundverschluss, keinen entscheidenden Einfluss zu haben. In einer prospektiven Studie konnten Hutchinson und Wang für die Parameter Hämostase, Entwicklung eines Hämatoms und postoperativen Schmerz keinen signifikanten Unterschied feststellen.21 Operationstechnik: offen, mini-offen oder endoskopisch Die Dekompression des Karpalkanals durch eine vollständige Spaltung des Retinaculum flexorum kann über verschiedene operative Verfahren erreicht werden. Viele Varianten der ursprünglichen, offenen Technik sind zwischenzeitlich publiziert worden – ohne dass ein einzelnes überlegenes Operationsverfahren gefunden worden ist.22 Die wesentliche Weiterentwicklung der offenen Technik ist die Reduktion der Inzisionslänge, die ursprünglich die Rascetta nach proximal kreuzte und heute in der minimal invasiven Variante (mini-offene Dekompression) lediglich knapp 2cm in der Hohlhand misst.23 Die endoskopischen Operationsverfahren (monoportale Technik nach Agee bzw. biportale Technik nach Chow) wurden entwickelt, um Operationsfolgen der offenen Technik, insbesondere den postoperativen Thenar- und Hypothenarschmerz, zu reduzieren. Die Vor- und Nachteile der offenen und der endoskopischen Operationstechnik wurden in zahlreichen Studien untersucht. Eine 2004 veröffentlichte Metaanalyse aus 13 randomisiert kontrollierten Studien kam zu dem Ergebnis, dass die endoskopisch operierten Patienten in den ersten drei postoperativen Monaten signifikant bessere Werte für die Parameter Grobkraft, Kraft des Schlüsselgriffs und Narbenschmerz im Vergleich zur offen operierten Patientengruppe zeigten, dafür aber ein im Verhältnis 3:1 höheres Risiko für eine iatrogene Nervenläsion hatten.24 Durch den häufigeren und dadurch auch mit größerer Erfahrung verbundenen Einsatz der endoskopischen Techniken hat sich diese Datenlage im Laufe der letzten zehn Jahre geändert: Heute gelten die endoskopischen Techniken in der Hand des erfahrenen Operateurs als genauso sicher wie die offenen Techniken, wie eine Metaanalyse aus dem Jahr 2015 zeigt. Es zeigt sich kein signifikanter Unterschied mehr bei den Parametern Komplikationsrate, Operationszeit, Patientenzufriedenheit, Krankenstand und postoperative Grobkraft bzw. Kraft des Schlüsselgriffs. Einzig der postoperative Wundschmerz ist bei der endoskopischen und mini-offenen Operationstechnik signifikant geringer im Vergleich zur konventionellen offenen Technik, wobei bei der endoskopischen Technik die Gefahr der Entstehung einer Neurapraxie höher ist.22, 25 Integrative Bestandteile der Operation Bereits 1991 konnten Mackinnon et al. zeigen, dass die interfaszikuläre Neurolyse des N. medianus keine Vorteile im funktionellen Outcome im Vergleich zur alleinigen Dekompression des N. medianus brachte.26 Mit weiter gewachsenem Verständnis der Nervenphysiologie muss heute von einer interfaszikulären Neurolyse bei der Indikation einer Nervenkompression sogar abgeraten werden, da es durch den traumatisierenden Vorgang zu einer Fibrosierung zwischen den Faszikelstrukturen sowie zu einer Reduktion der Durchblutung kommt, welche das Gesamtergebnis verschlechtern.27 Auch die Epineurotomie des N. medianus zeigt keinen Vorteil, weder in Bezug auf die postinterventionelle Expansion des komprimierten Nervs noch auf das klinische Outcome im Vergleich zur alleinigen Dekompression, und wird somit nicht empfohlen.28 Die partielle Beugesehnensynovialektomie bleibt pathologischen Befunden, wie z.B. bei entzündlich-rheumatischer Synovialitis, vorbehalten und ist routinemäßig nicht erforderlich.29 Auch die intraoperative Darstellung des motorischen Astes des N. medianus wird nicht mehr empfohlen.1 Das operative Vorgehen bei der routinemäßigen Operation eines CTS sollte sich daher auf die alleinige Spaltung des Retinaculum flexorum beschränken.2 <h2>Postoperativer Verband</h2> Der angelegte Verband sollte grundsätzlich nur bis proximal der MCP-Gelenke reichen und diese und die Finger bzw. den Daumen vollständig frei lassen, um eine sofortige postoperative Mobilisierung ohne Einschränkung zu gewährleisten. Ein gut polsternder Watteverband in der Hohlhand bzw. um das Handgelenk kann am zweiten oder dritten postoperativen Tag durch einen Pflasterverband ersetzt werden. Dieses Vorgehen zeigt die gleichen Ergebnisse in Bezug auf postoperativen Schmerz, Wundheilung, Grobkraft und subjektive Patientenzufriedenheit wie ein Watteverband über zwei Wochen.30 <h2>Postoperative Schienung</h2> Es gibt eine hohe Evidenz dafür, dass auf eine postoperative Schienung der Handgelenks verzichtet werden kann.2 Auch wenn Überlegungen zur Vorbeugung eines Bowstringings der Beugesehnen oder einer Wunddehiszenz theoretisch für eine Ruhigstellung sprächen, konnten zwei hochwertige Studien keinen Vorteil im Vergleich zum alleinigen Verband belegen, insbesondere auch nicht für den Parameter postoperativer Wundschmerz.31, 32 Vielmehr gibt es Beweise dafür, dass Patienten ohne Ruhigstellung rascher wieder die Tätigkeiten des Alltags bewältigen können bzw. schneller an ihren Arbeitsplatz zurückkehren.33 <h2>Zusammenfassung</h2> Der Druck auf Ärzte, ihr Handeln an evidenzbasierte Medizin anzupassen, nimmt kontinuierlich zu – Handchirurgen bilden dabei keine Ausnahme. Obwohl die Operation des CTS der am häufigsten durchgeführte handchirurgische Eingriff ist, zeigt der klinische Alltag eine große Vielfalt an unterschiedlichen Behandlungsstrategien. Für viele Schritte in der Behandlung des CTS gibt es zwischenzeitlich jedoch eine hohe Evidenz, sie fortzuführen, zu adaptieren oder zu unterlassen und somit die Versorgungsqualität im Sinne unserer Patienten weiter zu verbessern. <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> 1 Leitlinie: Diagnostik und Therapie des Karpaltunnelsyndroms. AWMF Online, 2012. at http://www.awmf.org/leitlinien/ detail/ll/005-003.html.) 2 Graham B et al.: The American Academy of Orthopaedic Surgeons Evidence-Based Clinical Practice Guideline on: management of carpal tunnel syndrome. 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