Der Paranasallappen zur Rekonstruktion des Unterlides

Die anatomische und funktionelle Wiederherstellung des Unterlides bei ausgedehnten und allschichtigen Defekten nach Tumorerkrankungen oder Unfällen ist anspruchsvoll. Sie erfordert den Einsatz von vaskularisiertem Gewebe mit semirigider Stabilität, eine nicht abrasive innere Auskleidung und eine in Struktur und Farbe entsprechende Hautbedeckung, um das Auge zu schützen, seine Funktion zu bewahren und ein natürliches Aussehen zu gewährleisten. Der Orbitonasallappen (syn. Paranasallappen), der 1842 von Blasius beschrieben wurde, kann in ausgewählten Fällen zur Wiederherstellung der äusseren Lamelle des Unterlides verwendet werden.¹

Die Wiederherstellung von grossflächigen und allschichtigen Unterliddefekten ist sowohl funktionell als auch ästhetisch anspruchsvoll. Das Potenzial und die Fallstricke beim Einsatz des Paranasallappens zur Unterlidrekonstruktion in unterschiedlichen klinischen Situationen werden anhand von zwei Fällen veranschaulicht.

Fall 1

Ein 93-jähriger Patient mit multiplen Vorerkrankungen (metastasierendes Prostatakarzinom, benigne monoklonale IgM-Gammopathie, Diabetes mellitus, COPD) stellte sich mit einem schnell wachsenden Rezidiv eines Plattenepithelkarzinoms am Unterlid nach andernorts durchgeführter Primärbehandlung vor. Die radikale Exzision des Tumorrezidivs wurde unter Erhalt der mittleren und hinteren Lamelle (Septum, Orbitafett, Tarsus, Augenlidretraktoren, Konjunktiva) durchgeführt und war in der intraoperativen Gefrierschnittkontrolle histologisch im Gesunden. Der resultierende Defekt betraf die vordere Lamelle (Haut und Musculus orbicularis oculi) der zentralen präseptalen Anteile des Unterlides und die Sofortrekonstruktion erfolgte mit einem temporalen Rotationslappen nach Tenzel, der zur Prävention eines Ektropiums bei erschlafftem Lidhalteapparat durch eine laterale Tarsalzungenplastik ergänzt wurde.

Die abschliessende Histologie zeigte eine ausgedehnte Infiltration der Perineuralscheiden mit der Indikation zur weiten lokalen Nachexzision, die mit einem teilweisen Verlust der Tenzel-Lappenplastik verbunden war. Bis zum Vorliegen der definitiven Histologie wurde die Wunde offen behandelt. Die abschliessende Histopathologie bestätigte schliesslich eine R0-Resektion. Der resultierende Defekt beinhaltete die vordere Lamelle in den präseptalen und präorbitalen Anteilen des Unterlides mit einem Durchmesser von 3cm (>75%) bei intakten Tränenwegen. Zusätzlich zu den Narben durch die vorangegangenen Operationen fanden sich an der Wange des Patienten multiple Vernarbungen («Schmisse»), was die sekundäre Rekonstruktion des Unterlides erschwerte und einen Wangenrotationslappen nach Mustardé unsicher erscheinen liess. Andere Lappenoptionen, wie ein Schläfenstirnlappen nach Fricke oder ein myokutaner Oberlidlappen nach Tripier, waren hinsichtlich einer sicheren Blutversorgung wie auch einer ausreichenden Lappengrösse nicht indiziert. Ein paramedianer Stirnlappen wäre zwar technisch möglich gewesen, wurde aufgrund der Notwendigkeit mindestens eines Zweiteingriffs zur Durchtrennung des Lappenstiels sowie der für das Unterlid zu voluminösen myokutanen Lappenarchitektur jedoch als nachteilig erachtet. Daher fiel die Wahl auf einen weniger geläufigen Lappen, den Paranasallappen, der in dieser Situation mehrere Vorteile bot: 1. die lokale Nähe zum Unterlid, 2. eine relativ dünne Lappenhaut von vergleichbarer Farbe wie das Unterlid, 3. den Primärverschluss des Hebedefektes und 4. die Vermeidung eines geplanten Zweiteingriffs (Abb. 2a–c).

Nach zunächst unkomplizierter Wundheilung entwickelte sich im weiteren Verlauf, vermutlich bedingt durch den niedrigen Drehpunkt und die starke Rotation des Paranasallappens, ein hartnäckiges Lappenödem. Trotz abschwellender Massnahmen mit Lymphdrainagen resultierte schliesslich eine Lappenfibrose und bei fehlender muskulärer Stabilität durch den Verlust der prätarsalen und präseptalen Segmente des Musculus orbicularis oculi eine narbige Retraktion des Unterlides mit einem Ektropium (Abb. 2d). Die Behandlung des Ektropiums erfolgte mit einem bilateral gestielten myokutanen Brückenlappen vom Oberlid, der bei der abschliessenden Kontrolle nach einem Jahr ein gutes funktionelles und kosmetisches Ergebnis erzielte (Abb. 2e–g).

Fall 2

Ein 59-jähriger Mann wurde zur radikalen Entfernung eines histologisch bestätigten in-situ Melanoms (Lentigo maligna) am linken Unterlid überwiesen. Die hintere Lamelle wurde bei der primären Tumorexzision zunächst geschont. Die Histologie ergab jedoch ein invasives Melanom mit ausgedehnter In-situ-Komponente und Tumorzellen an den Resektionsrändern (Clark Level II, Breslow 0,4mm, pT1a, R1). Die anschliessende radikale Nachresektion beinhaltete auch die mittlere und hintere Lamelle und resultierte in einem grossen, allschichtigen Defekt, der den zentralen, medialen und lateralen Teil des Unterlides (>90%) einschloss und sich mit einem vertikalen Durchmesser von 2,5cm bis zur Wange ausdehnte (Abb.2a). Die Tränenwege waren nicht betroffen und die Histologie bestätigte eine vollständige Tumorentfernung mit ausreichendem Sicherheitsabstand.

Die Rekonstruktion der hinteren Lamelle erfolgte mit einem tarsokonjunktivalen Lappen vom Oberlid nach Hughes (Abb.3b–d), der mit einem periostalen Lappen am lateralen Orbitarand verankert wurde. Zur Wiederherstellung der vorderen Lamelle war weder für einen Schläfenrotationslappen nach Tenzel noch einen Wangenrotationslappen nach Mustardé aussreichend Schläfen- bzw. Wangenhaut vorhanden. Daher wurde der Hautdefekt am Unterlid mit einem Paranasallappen mit hohem Drehpunkt in Höhe des medialen Kanthus durchgeführt (Abb. 3e). Der Stiel des tarsokonjunktivalen Lappens wurde nach 4 Wochen durchtrennt (Abb. 3f) und die Lidspalte geöffnet (Abb. 3g), worauf sich ein stabiles Unterlid in regelrechter Position und mit vollständigem Lidschluss zeigte. Auch bei der Spätkontrolle nach einem Jahr fand sich ein ausgezeichnetes funktionelles und ästhetisches Ergebnis mit unauffälligen Narben und guter Symmetrie zur Gegenseite sowie hoher Patientenzufriedenheit (Abb. 3h–j).

Ergebnisse

Fall 1: Nach sekundärer Unterlidrekonstruktion mit einem Paranasallappen mit tiefem Drehpunkt kam es nach unkomplizierter Primärheilung zu einem langwierigen Lymphödem des Lappengewebes, das durch konservative Behandlung nicht ausreichend kontrolliert werden konnte und schliesslich zu einer Lappenkontraktur führte. Das resultierende Ektropium wurde mit einem myokutanen Brückenlappen vom Oberlid erfolgreich korrigiert und nach angleichender Oberlidplastik der Gegenseite wurde ein gutes funktionelles und kosmetisches Gesamtergebnis erzielt.

Fall 2: Nach allschichtiger Unterlidrekonstruktion mit einer Kombination aus einem Paranasallappen mit hohem Drehpunkt und einem Tarsokonjunktivallappen vom Oberlid war die postoperative Heilung unkompliziert, die Lidstellung und Funktion waren im Anschluss an die Durchtrennung des konjunktivalen Lappenstiels nach 4 Wochen regelrecht, der Lidschluss war vollständig. Das funktionelle und kosmetische Ergebnis wurde als sehr gut eingestuft.

Diskussion

Der Paranasallappen wurde als einfache, sichere und einzeitige Technik zur Unterlidrekonstruktion beschrieben, die sich ideal für ältere Patienten eignet.² Sasaki et al. publizierten den freien Nasolabial-Composite-Lappen mit Wangenschleimhaut als innerer Auskleidung zur allschichtigen Rekonstruktion des Unterlides.³ In ähnlicher Weise wurde von Tei⁴ ein subkutan gestielter Nasolabiallappen in Kombination mit einem tarsokonjunktivalen Lappen nach Hughes für die vollständige Rekonstruktion des Unterlids verwendet,⁴ und Vyvada berichtete die Ergebnisse von über 10 Unterlidrekonstruktionen mit paranasalen Lappen für die vordere Lamelle in Kombination mit chondromukösen, chondrokutanen und mukösen Transplantaten für die hintere Lamelle.⁵ Die vorliegende Fallstudie ergänzt die Literatur um zwei weitere Fälle von Paranasallappen zur Unterlidrekonstruktion in unterschiedlichen klinischen Szenarien.

Schlussfolgerung

Bei Patienten mit ausgedehnten Hautmalignomen des Unterlides ist eine histologisch kontrollierte vollständige Tumorsanierung vor jeder Rekonstruktion erforderlich. Der Paranasallappen eignet sich zur Rekonstruktion der vorderen Lamelle bei partiellen und totalen Unterliddefekten aufgrund der dünnen Lappenhaut, einer sicheren Blutversorgung über Äste der Arteria angularis, der ausreichenden Lappengrösse mit einer Breite von bis zu 2,5cm sowie der einfachen Lappenhebung und Verlagerung mit primärem Verschluss der Entnahmestelle durch eine Wangenrotation. Bei allschichtigen Defekten muss der Lappen mit geeigneten Techniken zum Ersatz der hinteren Lamelle, wie z.B. einem tarsokonjunktivalen Oberlidlappen nach Hughes, kombiniert werden. Die korrekte Planung eines hohen Lappendrehpunktes in Höhe des medialen Kanthus ist bei der Verwendung des Paranasallappens zur Unterlidrekonstruktion essenziell, da hierdurch ein Abknicken des Lappenstiels vermieden, das Einsetzen des Lappens erleichtert und ein protrahiertes Lappenödem mit Kontraktur und Ektropium verhindert werden kann.

Literatur: