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Langzeittherapie der Schizophrenie
<p class="article-intro">Im Grunde ist die Rate des Ansprechens ersterkrankter Schizophreniepatienten auf eine Therapie mit Antipsychotika hoch. Genauso aber auch die Rückfallrate. Daher sehen sich Behandler sehr schnell in einem Zwiespalt, wenn ihre Patienten aus verschiedenen Gründen das Absetzen der Medikation oder eine Dosisreduktion thematisieren.</p>
<p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Es gibt vielerlei verschiedene Therapieoptionen bei Schizophrenie – die Pharmakotherapie ist ein wichtiger Baustein des Therapieplans.</li> <li>Man kann nicht mit Sicherheit sagen, wie lange ein Patient die Rezidivprophylaxe mit einem AP aufrechterhalten soll bzw. welches die optimale Dosis ist.</li> <li>Alternativ keine Medikation zu verordnen erscheint wenig sinnvoll.</li> <li>Die Therapie sollte im Behandlungsverlauf immer wieder hinterfragt, aktualisiert und an die Bedürfnisse des Patienten angepasst werden.</li> </ul> </div> <p>Nicht alle, aber sehr viele Patienten erleiden im Verlauf ihrer Schizophrenieerkrankung wiederholt Rückfälle. Nach einem solchen Rückfall erreichen viele Patienten nicht mehr ihr ursprüngliches Niveau, die Symptome verschlechtern sich zusehends“, erklärte Priv.-Doz. Dr. Stephan Heres, Isar-Amper-Klinikum für Psychiatrie und Psychotherapie, München. In vielen Fällen würden Patienten schlussendlich in einem „chronischen Defizitsyndrom“ verharren.<sup>1</sup> Es sei daher wichtig, Rückfälle so weit wie möglich zu verhindern. „Leider können wir aber nicht vorhersagen, welche unserer Patienten ohne antipsychotische Behandlung keine weitere Episode und welche Rückfälle haben werden“, so Heres. Ein Umstand, der besonders bei Überlegungen zur Dosisreduktion oder zum Absetzen von Antipsychotika (AP) schwer zum Tragen kommt.</p> <h2>Hohes Ansprechen Ersterkrankter auf Antipsychotika</h2> <p>Ersterkrankte Schizophreniepatienten sprechen prinzipiell sehr gut auf AP an. Laut einer kanadischen Studie sprachen bei einer Erstbehandlung mit Zweitgenerationspräparaten (Olanzapin oder Risperidon) drei Viertel der Patienten auf die Behandlung an, von dem verbleibenden Viertel der Non-Responder sprachen bei Behandlung mit dem jeweils anderen Wirkstoff wieder drei Viertel an.<sup>2</sup> Eine frühzeitige Therapie der verbleibenden Non-Responder mit Clozapin erhöhte die Gesamtansprechrate auf mehr als 90 % . Wie kommt es also, dass dieser hohen Ansprechrate eine hohe Rückfallrate gegenübersteht?</p> <h2>Wie kann das Rückfallrisiko reduziert werden?</h2> <p>Auslöser, die zu einer Erhöhung der Rückfallwahrscheinlichkeit führen, sind bekannt. Zu den stärksten Triggern zählen bei Ersterkrankten die partielle oder Non- Compliance,<sup>3</sup> sie erhöht das Rückfallrisiko auf mehr als das 4-Fache. „Es ist sehr wichtig, dass man bei der Pharmakotherapie konstant an der Synapse bleibt. Gerade wenn man das Antipsychotikum nicht über einen langen Zeitraum ausschleichen lässt, sondern abrupt absetzt oder im On-off-Modus einnimmt, triggert man einen Rückfall“, warnte Heres.<br /> Die Pharmakotherapie ist ein sehr wichtiger Baustein in der Therapie der Schizophrenie. Darüber hinaus sollten aber auch nicht pharmakologische Therapieformen in der Behandlung der Erkrankung und der Verhinderung von Rückfällen in Erwägung gezogen werden. „Unterstützend können mit der ‚cognitive-behavioral therapy‘ sehr gute Erfolge erzielt werden und auch mit Psychoedukation sowohl der Patienten als auch der Angehörigen können Rückfallraten um bis zu 50 Prozent reduziert werden. Ebenso wichtig sind ‚shared decision makingʻ und das Prinzip des ‚informal caregiver involvement‘“, betonte Heres. Letzteres sei ein hervorragendes Instrument, um vor allem in der Frühphase der Schizophrenie die Suizidalität von Schizophreniepatienten einzuschränken.</p> <h2>Datenlage zum Absetzen von Antipsychotika</h2> <p>„Gibt es nach einer Phase der Stabilität unter antipsychotischer Therapie einen Punkt, an dem man einem Patienten raten könnte, die AP-Therapie abzusetzen?“, stellte der Referent zur Diskussion. Eine Metaanalyse belegt, dass die Beibehaltung der AP-Therapie der Umstellung auf Placebo in der Reduktion des Rückfallrisikos überlegen ist,<sup>4</sup> unabhängig von der Dauer der zuvor rückfallsfreien Phase unter einer AP-Therapie (Monate bis mehrere Jahre). Eine systematische Übersichtsarbeit von Zipursky et al. untersuchte vier randomisierte und zwei nicht randomisierte Studien über das Absetzen bzw. Beibehalten der AP-Therapie bei erstmals an Schizophrenie Erkrankten im ersten Jahr, die gut auf die Behandlung angesprochen hatten.<sup>5</sup> Drei Viertel der Patienten, die die Medikation absetzten, erlitten einen Rückfall, während unter den Patienten, die die Therapie weiterführten, fast keine Rückfälle verzeichnet wurden (Abb. 1).</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Jatros_Neuro_1802_Weblinks_jatros_neuro_1802_s38_abb1.jpg" alt="" width="964" height="820" /></p> <h2>Reduktion der Erhaltungsdosis – eine Alternative?</h2> <p>Da in den oben genannten Studien die Medikation relativ abrupt abgesetzt wurde, entsprechen sie nicht dem klinischen Alltag, erklärte Heres. Studien, die das Absetzen der Antipsychotikatherapie über Jahre hinweg beobachtet hätten, liegen zurzeit noch nicht vor. Kleinere Studien, die ein langsames Ausschleichen von AP im Ansatz erforschten, zeigen, dass eine Reduktion der Erhaltungsdosis zum Ansteigen der Rückfallraten führt. Wang et al. untersuchten die Auswirkung der randomisierten Reduktion der Akuttherapiedosis von Risperidon auf 50 % jeweils 4 Wochen und 26 Wochen nach der initialen Behandlung und verglichen sie mit der Beibehaltung der in der Akutphase wirksamen Dosis (100 % ).<sup>6</sup> Sowohl in der Gruppe, in der die Umstellung auf die niedrigere Dosis nach 4 Wochen erfolgte, als auch in der Gruppe, die nach 26 Wochen auf die halbe Dosierung umgestellt wurde, war die Rückfallrate höher als bei Beibehaltung der vollen Dosis. „Daher müssen wir unseren Patienten eigentlich raten, die Antipsychotikatherapie nicht abzusetzen oder, wenn dennoch gewünscht, dann nur ganz langsam zu verändern“, resümierte der Experte.</p> <h2>Wichtig: Rückfallvermeidung!</h2> <p>Warum der Rezidivprophylaxe ein großer Stellenwert zukommt, machte Dr. Heres am Ende seines Vortrages noch einmal deutlich. Es sei nicht nur die graduelle Verschlechterung der Zeichen und Symptome einer schizophrenen Episode, die jeder Rückfall mit sich bringt.<sup>1</sup> „Ein wichtiger Grund, warum wir unbedingt versuchen sollten, Rückfälle zu vermeiden, ist, dass unter Umständen nach einem Rückfall die initial beobachtete antipsychotische Wirkung einer Substanz nicht erneut wieder eintritt, wenn ein Medikament ein paar Wochen lang pausiert worden ist“, so Dr. Heres. Eine placebokontrollierte Langzeitstudie mit Schizophrenie-patienten zeigte, dass 14 von 97 Patienten nach einem Rückfall nicht mehr auf eine Therapie mit demselben vormals wirksamen Medikament ansprachen.</p></p>
<p class="article-quelle">Quelle: Fortbildungsreihe „Psychiatrie in Wissenschaft und
Praxis“, 24. Februar 2018, Wien
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<p><strong>1</strong> Liebermann JA e al.: Biol Psychiatry 2001; 50: 884-97 <strong>2</strong> Agid O et al.: Eur Neuropsychopharmacol 2013; 23: 1017- 23 <strong>3</strong> Alvarez-Jimenez M et al.: Schizophr Res 2012; 139: 116-28 <strong>4</strong> Leucht S et al.: Lancet 2012; 379: 2063-71 <strong>5</strong> Zipursky RB et al.: Schizophr Res 2014; 152: 408-14 <strong>6</strong> Wang CY et al.: Am J Psychiatry 2010; 167: 676-85</p>
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