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Neue Strategien zur Behandlung von Depression und Angst
<p class="article-intro">Eine Algorithmus-basierte Therapie ist nachweislich erfolgreicher als eine Behandlung ohne irgendeine Strategie. Für zahlreiche psychiatrische Erkrankungen stehen deshalb auch Schweizer Behandlungsempfehlungen zur Verfügung. Am SFMAD-Symposium der Schweizerischen Gesellschaft für Angst & Depression (SGAD) in Zürich präsentierten zwei namhafte Psychiater die Guidelines zur Behandlung von Depression und Angststörung und gingen speziell auf einige Schweizer Besonderheiten ein.</p>
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<p class="article-content"><p>Die Schweizer Leitlinien für die Behandlung unipolarer Depressionen beinhalten zwei unterschiedliche Vorgehensweisen, eine für leichte und eine andere für mittelgradige bis schwere Depressionen.<sup>1, 2</sup> Der Unterschied: Der Algorithmus für leichte Formen enthält ein «Watchful waiting»-Modul. «Ein Patient, der mit einer leichten Depression in die Praxis kommt, muss also nicht sogleich therapiert werden», betonte Prof. Dr. med. Erich Seifritz, Direktor und Chefarzt an der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich. Mittelgradige und schwere Depressionen hingegen müssen aggressiv behandelt werden. «Im zweiten Schritt muss entschieden werden, ob der Patient eher von einer Psychotherapie oder von einer Pharmakotherapie profitiert», so der Psychiater. Bei schwereren Depressionen ist die Kombination der beiden Massnahmen indiziert.<br /> Spricht der Patient auf die eingeleitete medikamentöse Behandlung nicht an, empfehlen die Schweizer Richtlinien, den ABCB1-Gentest durchzuführen. Dieser gibt Auskunft, ob die Blut-Hirn-Schranke das Antidepressivum überhaupt durchlässt und das Medikament ins Gehirn gelangen kann. «Der Test gibt daher eine gewisse Orientierung, auf welches Medikament der Patient ansprechen kann», so der Experte.<br /> Das Gen für den Blut-Hirn-Schranken- Transporter kommt in polymorphen Variationen vor. In einer US-amerikanischen Studie wurde mit dem Gentest untersucht, wie die Genotypen auf die verschiedenen Antidepressiva ansprechen.<sup>3</sup> Resultat: Bei Patienten mit Genotyp G/G beispielsweise wirkt Citalopram am besten und verursacht am wenigsten Nebenwirkungen, bei Patienten mit Genotyp T/T ist hingegen etwa Venlafaxin am effektivsten und wird am besten toleriert.<br /><br /> Tritt unter einer antidepressiven Therapie spätestens nach 2 bis 4 Wochen keine deutliche Besserung ein, empfehlen die Schweizer Guidelines eine Therapieaugmentation, beispielsweise durch die zusätzliche Gabe von Lithium oder alternativ eines atypischen Antipsychotikums oder von Schilddrüsenhormon. Andere Optionen sind die Kombination von zwei Antidepressiva oder der Wechsel auf ein anderes Antidepressivum. Bringt die Augmentation keinen Erfolg, kann eine Elektrokrampftherapie (EKT) erwogen werden. Diese hat in den letzten Jahren einen Boom erlebt. «Die Wirksamkeit ist ausgezeichnet », sagte Prof. Seifritz. Bei nicht therapieresistenten Patienten wird mit der EKT ein Therapieeffekt von 90 % , bei therapieresistenten Depressiven von 50 % bis 70 % erreicht. «Als zusätzliche oder auch als alleinige Massnahme muss – in jeder Krankheitsphase – immer eine Psychotherapie erwogen werden», betonte der Professor.</p> <h2>Bei Angststörungen rasch therapieren</h2> <p>Bei den Schweizer Leitlinien zur Behandlung von Angststörungen stehen bestimmte Fristen im Zentrum, da ein Therapiestart nicht zu lange aufgeschoben werden sollte.<sup>4</sup> Die Guidelines enthalten zudem Empfehlungen für Erstlinienmedikamente. Der Algorithmus unterscheidet zwischen Ansprechen und Nichtansprechen. Zeigt die Therapie Wirkung, wird sie weitergeführt. Auch die Dosierung bleibt für längere Zeit erhalten. «Die Akut- wird dann zur Erhaltungsdosis», sagte Prof. Seifritz. Sprechen die Patienten nicht an, ist eine Dosiserhöhung oder die Umstellung auf ein anderes Präparat angezeigt. «Selbstverständlich ist», so Prof. Seifritz, «die Psychotherapie auch bei der Angstbehandlung zentrales Therapieelement. »</p> <h2>Depression im Alter</h2> <p>Auch im Alter ist die Depression die häufigste psychiatrische Erkrankung. «Diese unterscheidet sich jedoch von Depressionen bei Jüngeren zum Teil klinisch », sagte Prof. Dr. med. Martin Hatzinger, Chefarzt und Direktor der Psychiatrischen Dienste Solothurn. Bei den Senioren etwa steht weniger die Traurigkeit als die Hypochondrie und Ängstlichkeit im Vordergrund. Die Patienten werden apathisch, haben oft kognitive Beeinträchtigungen und die Chronifizierungstendenz ist hoch. Für das Vorgehen bei Depression im Alter hat die Schweizerische Gesellschaft für Alterspsychiatrie zusammen mit der SGAD und weiteren Fachgesellschaften ebenfalls Guidelines für die Schweiz erarbeitet.<sup>5</sup><br /> Bei älteren Depressiven besonders wichtig ist die Differenzialdiagnose, insbesondere gegenüber der Demenz. Auch andere Komorbiditäten müssen berücksichtigt werden, besonders die kardiovaskulären Erkrankungen. Denn eine Depression erhöht per se das Risiko für eine koronare Herzkrankheit, für kardiovaskuläre Mortalität und plötzlichen Herztod. «Umgekehrt kann eine erfolgreiche Depressionsbehandlung die kardiovaskuläre Prognose deutlich verbessern», erklärte Prof. Hatzinger. Es sei deshalb auch aus diesem Grund wichtig, eine Depression bei herzkranken Patienten gut zu behandeln.<br /> Die Therapie per se unterscheidet sich – mit Ausnahme einiger altersspezifischen Aspekte – nicht von der Behandlung Jüngerer. Die Psychotherapie wird in den Schweizer Richtlinien für Senioren mit leichten bis mittelgradigen Depressionen mit dem höchsten Evidenzgrad (A) und dem besten Empfehlungsgrad (1) empfohlen. «Komorbiditäten, der Verlust persönlicher Ressourcen und Gedächtnisprobleme können jedoch den Behandlungserfolg beeinträchtigen», sagte der Experte. Bei schweren Depressionen ist deshalb die Kombination mit Pharmakotherapie guter Standard.<br /> Für die medikamentöse Behandlung stehen die gleichen Substanzen zur Verfügung wie für die jüngeren Patienten. Die Schweizer Richtlinien enthalten jedoch eine Liste mit den prioritär für Senioren empfohlenen Medikamenten. Dabei berücksichtigt sind insbesondere die Nebenwirkungen. «Medikamente, die eine Alphablockade verursachen oder anticholinerg wirken, sind für Ältere ungünstig und werden deshalb in den Guidelines nicht in erster Linie empfohlen», sagte Prof. Hatzinger. Bei Nichtansprechen oder Therapieresistenz wird mit Blick auf die im Alter häufige Polypharmazie zudem der Wechsel auf ein anderes Antidepressivum und somit eine Monotherapie priorisiert.<br /><br /> Ein grosses Problem stellt im Alter der Suizid dar. Vor allem bei Männern steigt die Suizidrate im Alter sehr stark an. In den Empfehlungen wird deshalb auf dieses Thema speziell eingegangen und für gefährdete Patienten werden auch einige spezifische psychotherapeutische Interventionen empfohlen.</p></p>
<p class="article-quelle">Quelle: 9<sup>th</sup> Swiss Forum for Mood and Anxiety Disorders (SFMAD)
der Schweizerischen Gesellschaft für Angst & Depression
(SGAD), 12. April 2018, Zürich
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<a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a>
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<p>1 Holsboer-Trachsler E et al.: Die Akutbehandlung depressiver Episoden. Swiss Medical Forum 2016; 16(35): 716-24 2 Holsboer-Trachsler E et al.: Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe unipolarer depressiver Störungen. Swiss Medical Forum 2016; 16(36): 739-43 3 Schatzberg AF et al.: ABCB1 genetic effects on antidepressant outcomes: a report from the iSPOT-D trial. Am J Psych 2015; 172(8): 751-9 4 Keck M et al.: Behandlungsempfehlungen Angst: Die Behandlung der Angsterkrankungen. SMF 2011; 11(34): 558-66 5 Hatzinger M et al.: Empfehlungen für Diagnostik und Therapie der Depression im Alter. Praxis 2018; 107(3): 127-44 6 Hieronymus F et al.: Efficacy of selective serotonin reuptake inhibitors in the absence of side effects: a mega-analysis of citalopram and paroxetine in adult depression. Mol Psychiatry; doi: 10.1038/ mp.2017.147 7 Cipriani A et al.: Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet 2018; 391(10128): 1357-66 8 Mergl R et al.: Are treatment preferences relevant in response to serotonergic antidepressants and cognitive-behavioral therapy in depressed primary care patients? Results from a randomized controlled trial including a patients' choice arm. Psychother Psychosom 2011; 80(1): 39-47 9 Nemeroff CB et al.: Differential responses to psychotherapy versus pharmacotherapy in patients with chronic forms of major depression and childhood trauma. Proc Natl Acad Sci USA 2003; 100(24): 14293-6</p>
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