Becken- und Acetabulumfrakturen im Kindes- und Jugendalter

Jatros

Autor:

Prim. Dr. Thomas Neubauer

Unfallchirurgische Abteilung, Landesklinikum Horn

17.11.2016

Durch eine altersgerechte, aber zielgerichtete Behandlung können in der Akutphase lebensbedrohliche Komplikationen abgewendet und in der Spätphase lebensbehindernde Folgezustände verhindert bzw. stark gemindert werden. Daher ist ein fundiertes Wissen über diese seltenen, aber potenziell lebensbedrohlichen Verletzungen für den behandelnden Chirurgen unumgänglich. <hr /> Frakturen des Beckens im Kindes- und Jugendalter sind sehr selten, und kaum ein Behandler verfügt über größere Erfahrung im Umgang mit diesen Verletzungen. In der Literatur werden Angaben zwischen 1,6 und 6,1 % genannt, wobei etwa 10 % dieser Verletzungen als instabil zu bezeichnen sind. 18 % aller Verletzungen sind als komplex zu werten, dies bedeutet, dass simultan zur Fraktur des Beckenskelettes eine Verletzung von Beckenorganen und/oder neurovaskulären Strukturen vorliegt. Die letzte große Erhebung der &bdquo;Arbeitsgemeinschaft Becken“ der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie ergab eine Frequenz von 2,1 % kindlicher Beckenverletzungen vor dem 15. Lebensjahr; von diesen betrafen aber nur 6,3 % das Acetabulum.1 Für Acetabulumfrakturen gilt eine noch stärkere Schwankungsbreite als für Verletzungen des Beckenringes, sie werden in weniger als 1 % und bis zu 20 % aller kindlichen Beckenfrakturen angegeben, je nach dem untersuchten Kollektiv.2 Kombinationsverletzungen des Beckenringes mit Acetabulumfrakturen sind Raritäten und werden nur als Einzelfälle beschrieben. Die große Schwankungsbreite in der Literatur ist sicher auch dadurch bedingt, dass eine eindeutige Definition des Terminus &bdquo;kindliche Beckenfraktur“ noch nicht gefunden wurde.3 Daher werden von Autoren auch unterschiedliche obere Altersgrenzen vom 14. bis zum 20. Lebensjahr mitgeteilt. Auch die an sich pragmatische Einteilung, dass eine kindliche Beckenfraktur dann vorliegt, wenn die Y-Fuge noch offen ist und somit das Becken als &bdquo;unreif“ zu werten ist, ist nicht ganz schlüssig. Denn die Verknöcherung der Y-Fuge beginnt bei Mädchen mit dem 12. Lebensjahr, bei Knaben mit dem 14. Lebensjahr, und die Dauer bis zur kompletten Verknöcherung der Fuge ist individuell unterschiedlich. An den Strukturen des kindlichen Beckens können sowohl Beckenringfrakturen als auch Frakturen des Acetabulums auftreten. Als zusätzliche Sonderform findet man unter Adoleszenten vermehrt Avulsionsverletzungen der Apophysen. Letztere sind meist harmlos und stellen kein wesentliches Problem dar. <h2>Anatomische Besonderheiten und Pathophysiologie</h2> Ein wesentliches anatomisches Merkmal des kindlichen Beckens ist die hohe Elastizität, welche dazu beiträgt, dass es zunächst eher zu einer Deformierung des Knochens als zu einer Fraktur kommt. Insgesamt gibt es 8 knorpelige Anteile des kindlichen Beckens, sie entsprechen der funktionell dreiteiligen Y-Fuge, den Apophysen von Spina iliaca anterior inferior, Crista iliaca, Tuber ossis ischii, der Syndesmose und der Fuge zwischen Os pubis und Os ischii. Sie sind umso stärker ausgebildet, je jünger das Kind ist, und können vor allem im Kleinkindesalter nicht zu unterschätzende diagnostische Schwierigkeiten bereiten. So zeigt die Y-Fuge in dieser Altersgruppe eine Breite von bis zu 1,5cm. Diese Fuge bestimmt das Wachstum des Acetabulums und kann Ursache sehr unangenehmer Folgeerscheinungen (sekundäre, posttraumatische Dysplasie) sein. Dies ist durch zwei komplett verschiedene Fugenanteile bedingt: einen intraartikulären Anteil, welcher mit Knorpel überzogen ist, und einen sehr kräftigen intrapelvinen Anteil mit perichondralem Gewebe, welcher bei Verletzungen sehr viel Kallus bilden kann. Durch einen solchen kallösen Fugenverschluss an der Linea terminalis kann oben genannte Dysplasie verursacht werden.4, 5 Die enorme Elastizität des kindlichen Beckens bewirkt im Hinblick auf einwirkende Kräfte, dass im Kindes- und Jugendalter eine wesentlich größere Energie erforderlich ist, um eine Fraktur zu erzeugen, als im Erwachsenenalter. Stuhler et al konnten experimentell nachweisen, dass bei Erwachsenen eine translatorische Kraft ab 3.300N zu einer Beckenfraktur führt, während bei Kindern unter 12 Jahren mehr als die doppelte Energie (über 8.000N) erforderlich ist.6 Das kindliche Becken kann außerdem trotz Frakturierung weiterhin noch Energie absorbieren und bietet daher wesentlich weniger Schutz gegenüber seinen eingelagerten Organen. Man findet relativ viele isolierte Schambein- und Beckenschaufelbrüche, welche per se ein Hinweis auf eine große Krafteinwirkung sind. Dies ist insofern von Bedeutung, als auch ohne wesentliche Instabilität am kindlichen Becken erhebliche Organverletzungen vorliegen können. Daher liegt auch die Rate pelviner Komplexverletzungen bei Kindern mit 18 % wesentlich höher als beim Erwachsenen mit 10 % . <h2>Unfallmechanismus, Begleitverletzungen</h2> In den allermeisten Fällen handelt es sich bei Beckenfrakturen um Hochenergietraumen, welche vor allem bei Verkehrsunfällen und Stürzen aus größerer Höhe entstehen. In etwa zwei Dritteln der Fälle ist dabei mit einem Schockgeschehen zu rechnen. Insgesamt ergibt sich aus der Literatur eine akute Komplikationsrate von etwa 5 % , wobei lebensbedrohliche pelvine Blutungen nur in 0–2 % und Gefäßläsionen in 2–8 % zu finden sind.3 Relativ häufig zeigen sich allerdings begleitende retroperitoneale Hämatome in 9–46 % sowie intrapelvine Hämatome in 9–39 % . Offene Beckenverletzungen sind eine Seltenheit und betreffen fast ausschließlich Patienten mit einem schweren Verletzungsmuster, sie sind mit einer hohen Mortalitätsrate (bis zu 20 % ) assoziiert.   <h2>Diagnostik</h2> Die Diagnostik kindlicher Beckenfrakturen umfasst sowohl klinische wie auch radiologische Maßnahmen. Die wichtigste klinische Untersuchung ist dabei die Stabilitätsprüfung des Beckens. Bei der Untersuchung des entkleideten Patienten sind vor allem die Symmetrie des Beckens, Beinlängendifferenzen, Hämatome im Bereich des Beckengürtels sowie Wunden zu beachten. Perineale Wunden sind dabei besonders leicht zu übersehen. Nach ihnen muss gefahndet werden, ebenso wie nach urethralen oder rektalen Blutabgängen. So der Patient eine rektale Untersuchung toleriert, ist sie bei ausgedehnten Beckentraumen sofort obligat, sonst nach Einleitung der Narkose. Hier sei nochmals an die klinischen Zeichen einer Beckenfraktur erinnert: <ul> <li>das Destot-Zeichen: große Hämatome inguinal und am Scrotum/an den Labien</li> <li>das Roux-Zeichen: Der Abstand zwischen Trochanter major und Schambeinhöcker ist gegenüber der gesunden Seite verringert</li> <li>das Earl-Zeichen: palpable Frakturenden bei rektaler Untersuchung</li> </ul> Die standardmäßige radiologische Diagnostik umfasst ap-Aufnahmen des Beckens (Beckenübersicht), welche ohne Gonadenschutz durchgeführt werden sollten, um einfache Frakturen am vorderen Beckenring zu nicht übersehen. Gegebenenfalls wird für die Akutdiagnostik bei entsprechender Klinik die sonografische Untersuchung ergänzend durchgeführt, welche jederzeit im Schockraum angewendet und wiederholt werden kann. Bei instabilen Patienten ist ein Becken-CT unerlässlich, es wird bei etwa 60–80 % aller kindlichen Beckenverletzungen durchgeführt. Es liefert wertvolle Hinweise auf die Anatomie komplexer Frakturmuster und pelviner Begleitverletzungen. Im Gegensatz zum CT spielen Untersuchungen mittels MRT in der Akutphase bei Beckenringverletzungen eine untergeordnete Rolle. In der Sekundärphase jedoch bietet das MRT wertvolle Informationen im Hinblick auf Verletzungen der Wachstumsfugen (insbesondere der Y-Fuge), Bandverletzungen am hinteren Beckenring sowie Acetabulumfrakturen, insbesondere solche mit knorpeliger Komponente wie chondralem Ausriss des Kopfligaments oder eingeschlagenem Knorpelfragment am Pfannenrand. <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2016_Jatros_Ortho_1606_Weblinks_s19.jpg" alt="Abb.1" width="1417" height="1204" /> <h2>Klassifikation</h2> Die von der AO vorgeschlagenen und weitverbreiteten Klassifikationsschemata für Beckenring- oder Acetabulumverletzungen sind insbesondere bei jüngeren Kindern aufgrund der völlig differenten Röntgenanatomie nicht geeignet (Abb. 1). Daher werden mehrere unterschiedliche Klassifikationssysteme für diese Verletzungen verwendet; beginnend bei einer ganz einfachen Unterscheidung zwischen &bdquo;unreif“ und &bdquo;reif“7 bis zur Zahl der Unterbrechungen des Beckenringes (1–3) und der Acetabulumfrakturen (4).8 Eine verbreiterte Klassifikation ist jene nach Torode, welche zwischen Avulsionen, Beckenschaufelbrüchen, Beckenringbrüchen und Berstungsbrüchen unterscheidet.9 In letzter Zeit hat sich im deutschen Sprachraum eine eher pragmatische &bdquo;prognoseorientierte“ Klassifikation durchgesetzt, welche auf mögliche Spätfolgen Rücksicht nimmt. Im Wesentlichen unterscheidet diese zwischen stabilen und instabilen Läsionen.10 Zu den stabilen Läsionen gehören Apophysenausrisse, Frakturen des Os ilium, Beckenschaufelfrakturen, Schambeinastfrakturen und Iliosakralgelenkslockerungen. Zu den instabilen Läsionen gehören Symphysensprengungen, Acetabulumfrakturen und Malgaignefrakturen. <h2>Behandlung</h2> Die weitaus häufigste Behandlungsmethode von kindlichen Becken- und Acetabulumverletzungen ist die konservative Therapie. Nach Hauschild wurde in einer breit angelegten Untersuchung nach dem DGU-Beckenregister diese Behandlungsform bei 80 % aller Kinder angewandt.11 Insbesondere bei stabilen Beckenringfrakturen ist eine Therapie mit Bettruhe, Analgetika und anschließender schmerzbezogener Mobilisierung möglich. Dabei schwankt der Mobilisierungsbeginn je nach Alter zwischen 2 und 3 Wochen (vor dem 6. Lebensjahr) über 4 Wochen im 7.–12. Lebensjahr und 6 Wochen (nach dem 12. Lebensjahr). <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2016_Jatros_Ortho_1606_Weblinks_s20.jpg" alt="Abb. 2" width="1051" height="929" /> <h2>Beckenringverletzung</h2> Die Notfallversorgung kindlicher Beckenringverletzungen erfolgt nach den gleichen Prinzipien wie beim Erwachsenen. Dabei sind für die Auswahl der Stabilisierungsmethode die Erfassung der Lokalisation einer Beckeninstabilität sowie das Erkennen einer Kreislaufinsuffizienz wesentlich, wobei vor allem kleinere Kinder lange einen suffizienten Kreislauf trotz progredienter Blutung aufrechterhalten können. Die Therapie der Wahl in der Notfallbehandlung stellt der Fixateur externe dar, welcher sowohl zu einer Schmerzreduktion als auch zur Verringerung der Blutungsneigung durch Kompression von spongiösen Bruchflächen führt. Des Weiteren gewährt er ein Widerlager für etwaige pelvine Tamponaden und Lagerungsstabilität-Erleichterungen für die Pflege. Beckenfixateure werden auch im Kindes- und Jugendalter von ventral angelegt, wobei die entsprechenden Pins meist supraazetabulär verankert werden, da so die beste Stabilität gewährleistet ist. Zusätzliche Pins können eventuell über die Spina iliaca anterior superior oder inferior bzw. über den Beckenkamm eingebracht werden. Gelegentlich sind auch eine Ausbehandlung am Fixateur externe sowie eine Kombination mit anderen Osteosyntheseformen, insbesondere am hinteren Beckenring, möglich (Abb. 2). Die Beckenzwinge, welche auch im Erwachsenenalter eine gewisse Komplikationsrate aufweist, ist bei Kindern unvorteilhaft; von ihrem Gebrauch muss abgeraten werden. Ähnlich wie im Erwachsenenalter erfordert eine anhaltende Kreislaufinstabilität nach mechanischer Stabilisierung eine pelvine Revision und Beckentamponade. Zu den OP-Indikationen in der Behandlung von Beckenfrakturen im Kindesalter zählen Notfälle mit mechanischer Beckeninstabilität und einem Hb-Wert unter 8g/dl (Komplexverletzung), die wie erwähnt einer Fixateur-externe-Behandlung und einer extraperitonealen Blutungstamponade bedürfen; weiters klinische Instabilitäten bei Kontinuitätsdurchtrennung des Beckenringes (anterior oder posterior), ausgeprägte Rotationsinstabilitäten, Gefahr der Haut- und Organperforation durch Frakturfragmente, starke Fragmentdislokation (über 2cm) und Abrissfrakturen (Tab. 1). Bei allen operativen Eingriffen muss als oberstes Prinzip die Schonung der Wachstumsfugen beachtet werden. Daher sind auch altersadaptierte Implantate und Methoden anzuwenden. So werden vor dem 9. Lebensjahr vor allem einfache Versorgungen mit transossären Nähten, Cerclagen und Kirschner-Drähten sowie kleinen Osteosyntheseplatten angewendet.12 Ältere Kinder können mit Implantaten aus der Erwachsenentraumatologie versorgt werden, insbesondere mit entsprechenden Platten und größeren Schrauben (Tab. 2). <h3>Acetabulumverletzungen</h3> Bei Acetabulumfrakturen ist immer eine anatomische Reposition anzustreben, da Gelenksstufen über 2mm eine Präarthrose darstellen und daher intolerabel sind. Deshalb ist bei Acetabulumfrakturen eine konservative Therapie ausschließlich bei undislozierten Frakturen, knorpeligen Pfannenrandbrüchen, welche nicht in das Gelenk eingeschlagen sind, sowie bei Kompressionen der Y-Fuge möglich. Die Entlastungs- bzw. Ruhigstellungszeiten entsprechen denen bei Beckenringverletzungen. Aber auch undislozierte Acetabulumfrakturen machen engmaschige Nachkontrollen erforderlich, da funktionelle Defizite als Spätfolge auftreten können (sekundäre Dysplasie). Hinsichtlich der Operationstaktik bei Acetabulumfrakturen werden ab dem 11./12. Lebensjahr die OP-Prinzipien der Erwachsenentraumatologie angewandt, während im Kleinkindesalter zumeist Kirschner-Drähte oder Schrauben sowie kleine Rekonstruktionsplatten verwendet werden (Abb. 3). Bei knorpeligen Pfannenrandabbrüchen sind in dieser Altersgruppe auch transossäre Nähte verwendbar. Als operativer Zugang ist bei vorderen Pfeilerfrakturen der ilioinguinale Zugang zu wählen. Die chirurgische Hüftluxation ermöglicht eine gute Repositionskontrolle bei ausgeprägten Frakturen der Hüftpfanne, wobei diese chirurgische Luxation bei Patienten unter 9 Jahren über einen transglutealen Zugang erfolgt, während ab dem 9. Lebensjahr eine Trochanterfliposteotomie möglich ist. <h3>Avulsionsverletzungen</h3> Diese kommen im Bereich der Beckenapophysen im Adoleszentenalter vor und entstehen meist durch sportliche Betätigung. Pathophysiologisch ist in diesem Lebensabschnitt die Struktur der Apophysenfuge durch humorale Einflüsse bereits aufgelockert, gleichzeitig hat mit dem Beginn der Pubertät eine deutliche Zunahme der Muskelmasse stattgefunden. Durch dieses Ungleichgewicht kann es bei plötzlichen Kontraktionen der ansetzenden Muskulatur zum Abriss der Apophyse kommen. Dies ist zum Beispiel der Fall bei Schussabgaben beim Fußball (Musculus rectus femoris – Spina iliaca anterior inferior) oder bei Turnübungen wie dem Spagat (ischiocrurale Muskelgruppe Spina ischiadica). Für gewöhnlich ist bei diesen Verletzungen keinerlei chirurgische Intervention erforderlich. Lediglich ein paar Tage Schonung, gegebenenfalls analgetische Therapie und vorsichtige Mobilisierung sind anzuraten. Wichtig ist, die Patienten über die Verletzung aufzuklären, da sonst bei späteren Röntgenkontrollen die kallöse Überbauung der Apophysen eventuell zu differenzialdiagnostischen Schwierigkeiten führen kann. Eine Refixation kann mit Schrauben erfolgen und sollte Patienten mit starken Dislokationen und einem hohen Aktivitätsniveau vorbehalten bleiben.   <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2016_Jatros_Ortho_1606_Weblinks_s21.jpg" alt="Abb. 3" width="2150" height="966" /> <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2016_Jatros_Ortho_1606_Weblinks_s22_1.jpg" alt="Tab. 1" width="1404" height="721" /> <h2><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2016_Jatros_Ortho_1606_Weblinks_s22_2.jpg" alt="Tab. 2" width="1419" height="611" /></h2> <h2>Komplikationen und Ausgang</h2> Insgesamt haben kindliche Beckenverletzungen eine gute Prognose, außer bei komplexen Beckentraumen, wo Komplikationsraten bis zu 31 % beschrieben wurden. Sie sind vor allem bedingt durch chronische Schmerzen, Beinverkürzungen sowie Miktions- und Defäkationsstörungen. Bei Acetabulumfrakturen treten Komplikationen vor allem als posttraumatische Dysplasien, Hüftkopfnekrosen, Präarthrosen und Beinverkürzungen in Erscheinung. Die Mortalität kindlicher Beckenverletzungen weist einen durchschnittlichen Wert von 6 % auf, wobei je nach untersuchtem Kollektiv eine große Schwankungsbreite zwischen 0 und 25 % zu erwarten ist.13 Diese korreliert direkt mit schweren Begleitverletzungen, vor allem einem begleitenden Schädel-Hirn-Trauma, hohen ISS-Werten sowie dem Vorliegen einer kompletten Beckenverletzung und eines schweren Frakturtyps.14, 15 Die Langzeitprognose wird von persistierenden Asymmetrien des Beckenskelettes, Beinverkürzungen und Gangstörungen sowie chronischen Rückenschmerzen bestimmt. <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> 1 von Heyden J et al: Acta Orthop Belg 2012; 78: 611-8 2 Barabas Z et al: Zent Bl Chir 1991; 116: 215 3 Gännslen A et al: Eur J Orthop Surg Traumatol 2013; 23(8): 847-61 4 Ponseti IV: J Bone Joint Surg Am 1978; 60(5): 575-85 5 Slongo TF: Der Unfallchirurg 2013; 116(12): 1076-84 6 Stuhler T et al: Arch Orthop Unfallchir 1977; 90(2): 187-98 7 Silber J et al: J Ped Orthop 2001; 21(2): 148-51 8 Key JA, Conwell HE: The management of fractures, dislocations, and sprains. St. Louis: The C. V. Mosby Company, 1951 9 Torode I, Zieg D: J Pediatr Orthop 1985; 5(1): 76-84 10 Laer L et al: Frakturen und Luxationen im Wachstumsalter. Stuttgart, New York: Thieme, 2007 11 Hauschild O et al: J Trauma 2008; 64(2): 449-55 12 Becker SC et al: Trauma Berufskrankh 2014; 16(Suppl 3): 305-10 13 Meyer-Junghänel L et al: Unfallchirurg 1997; 100(3): 225-33 14 Bond SJ et al: J Trauma 1991; 31(8): 1169-73 15 Vitale MG et al: J Pediatr Orthop 2005; 25(5): 581-7 Weiterführende Literatur: Tscherne H, Pohlemann T: Unfallchirurgie: Becken und Acetabulum. Berlin – Heidelberg – New York: Springer, 1998 </div>

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