Gezielte Therapien bei axSpA – und wie aus ihnen zu wählen ist

Nachdem 2003 der erste TNF-Blocker zugelassen wurde, existiert heute für die röntgenologische (r-axSpA) und die nichtröntgenologische axiale Spondyloarthritis (nr-axSpA) eine ganze Reihe von Therapieoptionen. Sie reichen von IL-17- und JAK-Inhibitoren bis hin zuIL-17A/F-Inhibitoren. In der klinischen Praxis sollten Wirksamkeit, radiografische Progression, Manifestationen und Leitlinien sowie einige weitere Aspekte die Therapiewahl leiten.

Aktuell zugelassen seien für die nr-axSpA etwas weniger Medikamente als für die r-axSpA, da hier zum Teil die Wirksamkeit in den Zulassungsstudien nicht gezeigt worden sei, berichtete Dr. David Kiefer, Herne.^1–17 Die Vorgehensweise bei der Therapieentscheidung demonstrierte er am hypothetischen Fall einer 32-jährigen Patientin mit diagnostizierter ankylosierender Spondylitis und

• seit 6 Monaten bestehenden entzündlichen Rückenschmerzen,

• einer Schmerzintensität von 7–10 auf der numerischen Rating-Skala (NRS) unter NSAR,

• erhöhtem C-reaktivem Protein (CRP 2,5mg/dl) und

• einer hohen Krankheitsaktivität (HDA) mit einem ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score) von 3,2.

Wirksamkeit: bisher keine Head-to-Head-Studien

In klinischen Studien werde die Wirksamkeit in Form der ASAS40 (Assessment-in-SpondyloArthritis-international-Society-40%) gemessen, erklärte Kiefer. Sie sei definiert als Verbesserung um ≥40% oder ≥20 Punkte auf der Skala von 0–100 Punkten, und zwar in mindestens 3 der folgenden 4 Bereiche:

• Rückenschmerz auf der visuellen Analogskala (VAS)

• globale Beurteilung der Krankheitsaktivität durch die Patientin/den Patienten (VAS)

• körperliche Funktionsfähigkeit im Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI; Skala 0–100)

• Entzündung (Mittelwert der Punkte 5 und 6 [Morgensteifigkeit] des BASDAI, beide auf der 10-cm-VAS). Hier soll keinerlei Verschlechterung eintreten.

Als Wirkmechanismen stünden die Inhibition von TNF, IL-17, IL-17A/F sowie der JAK zur Verfügung. Bisher gebe es keine Head-to-Head-Studien. Jedoch sei eine „Matching adjusted indirect comparison“(MAIC)-Analyse zur vergleichenden Wirksamkeit fortschrittlicher Therapien bei TNF-naiven Patientinnen und Patienten durchgeführt worden sowie eine Network-Metaanalyse (NMA) zur Wirksamkeit bei TNF-Behandelten mit unzureichendem oder fehlendem Ansprechen.

Die Autor:innen dieser Studie kamen zu dem Schluss, dass Upadacitinib gemessen an einer niedrigen Krankheitsaktivität (LDA) gemäß ASDAS am wirksamsten war, und zwar sowohl in der TNFi-naiven als auch in der vorbehandelten Population. Sie mahnten jedoch Head-to-Head- und Real-World-Daten zur Validierung an.

Radiografische Progression aufhalten?

Ergäbe im vorgestellten hypothetischen Fall das MRT ein Knochenmarködem mit einer floriden Sakroiliitis und einer Spondylitis anterior, also auch in der Bildgebung eine Entzündung, müsste man mit der Patientin besprechen, wie sich die Progression und eine zukünftige Einschränkung in der körperlichen Konstitution aufhalten lässt.

Tatsächlich sei die radiografische Progression unter JAK und Biologika gering, führte Kiefer aus. Hierzu gebe es 10-Jahres-Daten für TNFα, 1- bis 4-Jahres-Daten für IL-17i (Secukinumab, Ixekizumab) und 2-Jahres-Daten für IL-17A/Fi (Bimekizumab) und JAKi.^19–23 Auch der Head-to-Head-Vergleich zwischen dem TNFαi Adalimumab und dem IL-17i Secukinumab habe in der SURPASS-Studie über 2 Jahre eine niedrige Progressionsrate ohne signifikante Unterschiede zwischen den Studienarmen gezeigt.²⁴ Zudem seien niedrige Progressionsraten unter Upadacitinib in einem Zeitraum von 2 Jahren beobachtet worden.²⁵

Geduld gegen Progression: kontinuierliche Therapie mit biologischen DMARDs

Man habe zeigen können, dass eine kontinuierliche Behandlung mit biologischen DMARDs die radiologische Progression günstig beeinflusst. Dazu habe man eine Gruppe, die in den 2 Jahren vor Studienbeginn über mindestens 12 Monate einen TNFi erhalten habe, mit einer zweiten verglichen, für die das nicht gegolten hatte. Bei den Vorbehandelten sei die radiologische Progression signifikant geringer gewesen. Dies habe sich zwischen dem 2. und 4. Behandlungsjahr abgezeichnet.²³ Man müsse also längerfristig kontinuierlich behandeln, um die radiografische Progression zu beeinflussen, betonte Kiefer.

Therapie bei peripheren und extraartikulären Manifestationen

Je nachdem, ob eine periphere Arthritis, Daktylitis, Enthesitis, Uveitis oder chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED) vorliegen, Haut und Nägel betroffen sind, seien verschiedene Wirkstoffe sinnvoll, so Kiefer. Er zeigte eine anlässlich des EULAR 2023 präsentierte, jetzt aktualisierte Übersicht (Tab. 1).²⁶ Tatsächlich sei die Inzidenz der anterioren Uveitis bei Menschen mit axSpA in einer aktuellen Network-Metaanalyse unter allen b- und ts-DMARDs geringer gewesen als unter Placebo, möglicherweise mit einem leichten Vorteil für die TNF-Antikörper.²⁷

Leitliniengerechter Therapieeinstieg

Wenn in der rheumatologischen Praxis ein ASDAS-Wert ≥2,1 gemessen und einer Therapie zugestimmt werde, könne man die Patientin oder den Patienten mit einem TNF-, IL-17- oder JAK-Inhibitor behandeln, ein TNFi oder IL-17i seien der übliche Einstieg, führte Kiefer weiter aus. Falls eine signifikante Schuppenflechte im Vordergrund stehe, sei möglicherweise ein IL-17i vorzuziehen, bei Uveitis oder einer aktiven entzündlichen Darmerkrankung ein monoklonaler TNFα-Antikörper.²⁸

Komorbiditäten schließen manche Therapien aus

Je nach bestehender Komorbidität seien einzelne Wirkstoffe möglicherweise weniger empfehlenswert, warnte Kiefer und präzisierte für:

• Tuberkulose: eher kein TNFi oder JAKi, möglicherweise IL-17i, jedoch nicht über TH1

• Kardiovaskuläre Erkrankungen: eher kein JAKi, möglicherweise TNFi

• Maligne Erkrankungen: eher kein JAKi

• Pilzinfektionen (Candida): eher kein IL-17i

• Herpes-zoster-Infektionen: eher kein JAKi

• Demyelinisierende Erkrankungen: eher kein TNFi

Am Ball bleiben: Drug-Survival-Raten

In einer axSpA-Real-World-Kohorte habe das mittlere Drug Survival bei 31 vs. 25 vs. 18 Monate für TNFi, IL-17i und JAKi gelegen, die entsprechenden 2-Jahres-Drug-Survival-Raten bei 79,6 vs. 72,6 vs. 62,8%. Sie schienen einen möglichen Vorteil für TNFi auszuweisen, so Kiefer. Tatsächlich sei jedoch TNFi offenbar häufiger als Erstlinientherapie und bei Menschen mit einer geringeren Krankheitsaktivität eingesetzt worden.²⁹ Auch die Wirksamkeit der TNFi-Zweit- und Drittlinientherapie und die Gründe für eine Beendigung seien untersucht worden. Die Daten aus 12 europäischen Datenbanken hätten gezeigt, dass die 12-Monats-Retentionsraten für TNFi-Zweit- und Drittlinientherapien vergleichbar waren (71%). Eine inaktive Erkrankung (ID: ASDAS <1,3) über 6 Monate hätten 23% in der Zweit- und 16% in der Drittlinientherapie erzielt. Eine ID sei häufiger erreicht worden, wenn die vorherige TNFi-Therapie aufgrund von Nebenwirkungen und nicht wegen eines Wirkverlusts abgebrochen worden war.³⁰

Wie sich ein TNFi-Tapering auswirkt, wurde bei axSpA-Erkrankten unter Certolizumab untersucht, berichtete Kiefer. In der Erhaltungsphase der Studie hätten Teilnehmende mit ausreichend langer Remission entweder Certolizumab in der ursprünglichen Dosis (200mg Q2W), in der halbierten Dosis (200mg Q4W) oder Placebo erhalten. Beide Verumgruppen hätten ein signifikant längeres schubfreies Intervall gehabt als die Placebogruppe, und zwar sowohl bei r-axSpA (84/82/18%) als auch bei nr-axSpA (83/76/23%). Die Odds Ratio für das Ausbleiben eines Schubs gegenüber Placebo lag zwischen 22 und 10.³¹ Die Therapie (reduziert) weiterzuführen, senke also signifikant die Gefahr eines Schubs, der in der Studie als ASDAS-Wert ≥2,1 in 2 konsekutiven Visiten oder ≥3,5 bei einer Visite definiert war.³²

Individuelle Parameter: Spritzenangst und Schwangerschaft

Läge eine Angst vor Spritzen vor, könnten alternative Applikationsformen oder -schemata mit höheren Halbwertszeiten Erleichterung schaffen. Zur Behandlung schwangerer axSpA-Patientinnen seien im Rahmen des EULAR-Kongresses 2024 folgende Erkenntnisse präsentiert worden:

• Sulfasalazin werde weithin als mit einer Schwangerschaft kompatibel beurteilt.

• NSAR sollten nach der 28. Schwangerschaftswoche abgesetzt werden.

• Alle TNFi-bDMARDs könnten während der Schwangerschaft eingesetzt werden.

• IL-17Ai (Ixekizumab, Secukinumab) dürften eingesetzt werden, falls notwendig.

• JAKi sollten vermieden werden.³³

Quelle:

Literatur: